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Update zu Medikamenten gegen Opioidkonsumstörung: Klinikerperspektiven

Unter den vielen Problemen der öffentlichen Gesundheit, die durch die COVID-19-Krise verschärft wurden, haben die Todesfälle durch Opioid-bedingte Überdosierungen seit Beginn der Pandemie stark zugenommen. Vorläufige Daten der Centers for Disease Control and Prevention zeigen, dass im Jahr 2020 in den USA mehr als 93.000 Todesfälle durch Überdosierung von Medikamenten verursacht wurden, was einem Anstieg von 30 % gegenüber dem Vorjahr entspricht.1

Ein Faktor, der wahrscheinlich zu diesem Trend beiträgt, ist der eingeschränkte Zugang zu psychischer Gesundheit und Behandlung von Drogenmissbrauch während der Pandemie, einschließlich des Zugangs zu Medikamenten gegen Opioidkonsumstörung (MOUD), die früher als medikamentengestützte Therapie (MAT) bezeichnet wurde.2 Das Konzept von MAT gilt „jetzt als veraltet, weil es impliziert, dass Medikamente keine Behandlung an sich sind, obwohl die Forschung der letzten 5 Jahre in Wirklichkeit gezeigt hat, dass Medikamente allein bei vielen Menschen die Sucht behandeln können“, erklärte Ashish P. Thakrar, MD. Fellow im National Clinician Scholars Program der Perelman School of Medicine der University of Pennsylvania in Philadelphia.3

Im Vergleich zu nichtpharmakologischen Ansätzen unterstützt die Forschung durchweg die Vorteile von MOUD, darunter weniger Todesfälle, höhere Raten anhaltender Genesung und höhere Kosteneffizienz.4-6 In einer kürzlich durchgeführten Kohortenstudie mit 40.885 Versicherten hat Sarah Wakeman, MD, Assistenzprofessorin für Medizin an der Harvard Medical School und medizinischer Direktor der Substance Use Disorder Initiative des Massachusetts General Hospital, und Kollegen beobachteten eine drastische Verringerung der Überdosierungen nach 3 und 12 Monaten (76 % bzw. 59 %) bei Patienten, die mit Buprenorphin oder Methadon behandelt wurden.4

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Darüber hinaus waren diese Therapien mit einer erheblichen Reduzierung des Einsatzes der opioidbezogenen Akutversorgung nach 3 und 12 Monaten (32 % bzw. 26 %) im Vergleich zu keiner Behandlung verbunden. Die anderen untersuchten Behandlungsoptionen – einschließlich stationärer Entgiftung, stationärer Behandlung, Naltrexon sowie intensiver und nicht intensiver verhaltensmedizinischer Dienste – waren nicht mit einer Verringerung der Überdosierung oder der Opioid-bezogenen Akutversorgung verbunden.4

Trotz seiner nachgewiesenen Vorteile wurde MOUD jedoch seit vor der Pandemie stark zu wenig genutzt. In der Studie von Wakeman et al. erhielten nur 12,5 % der Stichprobe MOUD mit Buprenorphin oder Methadon und 2,4 % das im Allgemeinen weniger wirksame Naltrexon.4

In einer Studie, die im Juni 2021 im Journal of Hospital Medicine veröffentlicht wurde, während Dr. Thakrar als Fellow in der Abteilung für Suchtmedizin am Johns Hopkins Bayview Medical Center in Baltimore tätig war, berichteten er und Kollegen, dass Assistenzteams für Innere Medizin nur 10 % der in Frage kommenden Patienten mit der Behandlung begannen MOUD an ihrem Standort (nur Buprenorphin wurde untersucht).5 Nach einem umfassenden, von Bewohnern geleiteten Schulungsprogramm für Leistungserbringer stiegen die Verschreibungen von Buprenorphin bei der Entlassung auf 24 %.

In ausführlichen Interviews mit Dr. Thakrar und Dr. Wakeman wurden Updates in MOUD und Lösungen zur Steigerung der Auslastung diskutiert.

Wie ist der aktuelle Stand von MOUD in den USA und welche Auswirkungen hatte die COVID-19-Pandemie auf diese wichtige Ressource?

Dr. Thakrar: Diese Medikamente sind die Standardbehandlung und sollten allen Personen mit Opioidabhängigkeit zur Verfügung stehen. Die Realität ist jedoch, dass in einem bestimmten Jahr weniger als ein Viertel der Patienten mit Opioidabhängigkeit aktiv mit einem der 3 von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) für OUD zugelassenen Medikamente behandelt werden: Buprenorphin, Methadon, und Naltrexon mit verlängerter Freisetzung. Der Zugang zu diesen Behandlungen ist je nach geografischem Standort, Versicherungsschutz und Behandlungsumgebung sehr unterschiedlich.

Während der COVID-19-Pandemie haben Bundesbehörden zwei wichtige regulatorische Änderungen in Bezug auf MOUD vorgenommen. Erstens erlaubten sie den verschreibenden Ärzten, Buprenorphin über Telemedizin zu beginnen, während sie zuvor einen persönlichen Termin mit den Patienten hatten, um dieses Medikament zu verschreiben.7

Zweitens erlaubten sie Methadonkliniken, Patienten früher in der Genesung mehr Medikamente zum Mitnehmen zu geben. Es wird derzeit noch geforscht, um die Auswirkungen dieser Veränderungen zu bestimmen, aber erste Berichte deuten darauf hin, dass sie entscheidend dazu beigetragen haben, den Patienten Flexibilität zu geben und den Zugang zu diesen lebensrettenden Medikamenten zu verbessern.

Dr. Wakeman: Trotz jahrzehntelanger Beweise dafür, dass die medikamentöse Behandlung mit Buprenorphin und Methadon bei weitem die effektivste Behandlung ist, die wir haben, werden die meisten Menschen mit OUD nicht mit diesen lebensrettenden Medikamenten behandelt, und die meisten Anbieter bieten diese Behandlungen nicht an. Diese Situationen treten teilweise auf, weil wir uns entschieden haben, diese Medikamente zu regulieren, da die Behandlung mit Methadon und Buprenorphin eine zusätzliche Lizenz erfordert, was zu diesem Opt-in-System geführt hat, bei dem die meisten Anbieter diese Therapien nicht anbieten können.

In der Praxis bedeutet dies, dass es riesige Behandlungswüsten und Landkreise ohne einen einzigen Buprenorphin-Verschreiber gibt, was dazu führt, dass die Menschen weite Wege zurücklegen müssen, um ein Opioid-Behandlungsprogramm für die Methadonbehandlung zu finden. Jüngste Änderungen, die es verschreibenden Ärzten ermöglichen, eine X-Befreiung zu erhalten, ohne die zuvor erforderliche 8- bis 24-Stunden-Schulung in Anspruch zu nehmen, sind ein Schritt in die richtige Richtung, aber dies ist weit entfernt von den weitreichenden Änderungen, die erforderlich sind, um sicherzustellen, dass diese Medikamente allen zur Verfügung stehen brauche sie.8

Was sind vermutlich die Gründe, warum MOUD so wenig genutzt wird?

Dr. Thakrar: Es gibt 3 Haupthindernisse für die zunehmende Verwendung von MOUD: Stigmatisierung, Missverständnisse dieser Medikamente und restriktive Vorschriften. Zu viele Kliniker und Anbieter führen Sucht auf mangelnde Willenskraft oder ein moralisches Versagen zurück, anstatt auf eine chronische Erkrankung. Infolgedessen erkennen sie nicht, dass Sucht behandelbar ist.

Viele Anbieter sind mit diesen Medikamenten nicht vertraut und fühlen sich nicht wohl damit, sie zu beginnen; andere erkennen nicht, dass es sich um Langzeitmedikamente handelt, von denen Patienten jahrelang profitieren. Schließlich machen restriktive und verwirrende Vorschriften für diese Medikamente es schwierig zu wissen, wann Anbieter gesetzlich dazu berechtigt sind, sie zu beginnen.

Dr. Wakeman: Es gibt mehrere Barrieren. Erstens haben die Richtlinien zur Regulierung dieser Behandlungen ein System geschaffen, das diese lebensrettenden Medikamente zu einer knappen Ressource macht, während wir uns inmitten einer Überdosis-Epidemie befinden, was genau das Gegenteil von dem ist, was wir tun sollten. Wir sollten ein System schaffen, das es beiden Anbietern leicht macht, die wirksamsten Behandlungen anzubieten, und den Patienten den Zugang zu diesen Medikamenten erleichtert. Stattdessen ist der Zugang zu illegalen Opioiden viel einfacher als der Zugang zu Medikamenten.

Die nächste Barriere, die durch Richtlinien verankert werden kann, ist die Stigmatisierung. Unter Anbietern gibt es Stigmatisierung, von denen viele keine Suchtausbildung erhalten haben und daher die gleichen voreingenommenen Überzeugungen haben wie die breite Öffentlichkeit. Anstatt Sucht als Gesundheitszustand zu sehen, betrachten viele Anbieter und die Öffentlichkeit dies als ein Problem von schlechtem Verhalten oder, noch schlimmer, als strafrechtliches Problem.

Wir mögen sagen, dass dies jetzt ein Gesundheitsproblem ist, aber unsere Richtlinien und Behandlungsmodelle spiegeln immer noch die tiefe und anhaltende Überzeugung wider, dass Menschen, die Drogen nehmen, nicht vertrauenswürdig, schlecht und anders sind. Daher spiegeln unsere Systeme ein allgemeines Strafmodell voller Tropen wider, die viele in den Mainstream-Medien und in der Gesellschaft gehört haben: dass wir „harte Liebe“ praktizieren sollten, dass wir Menschen nicht „befähigen“ sollten oder dass sie es müssen “unten treffen.” All das ist völlig falsch, aber diese Vorstellungen durchdringen weiterhin das Suchtbehandlungssystem und die Überzeugungen der Allgemeinmediziner über Sucht.

Die andere Art und Weise, wie sich Stigma auswirkt, ist die Antipathie speziell gegenüber Medikamenten. Teilweise aufgrund eines Missverständnisses darüber, was Sucht ist, glauben die Menschen fälschlicherweise, dass eine Behandlung mit Medikamenten wie Methadon oder Buprenorphin „süchtig machend“ ist. Dies verwechselt körperliche Abhängigkeit mit Sucht. Sucht ist definiert als zwanghafter Konsum einer Substanz trotz Schadens. Die tägliche Einnahme eines Medikaments, das es Ihnen ermöglicht, gesund zu sein, zu arbeiten und Eltern zu sein und nicht an einer Überdosis zu sterben, entspricht nicht dieser Definition. Wenn der tägliche Bedarf an Medikamenten einer Sucht gleichkommt, dann wäre jeder, der Schilddrüsenmedikamente, Insulin oder Antidepressiva einnimmt, „süchtig“.

Was ist in diesem Zusammenhang erforderlich, um sicherzustellen, dass mehr Menschen in der Genesung und diejenigen, die ihnen nahe stehen, Naloxon-Kits und Training erhalten?

Dr. Wakeman: Erstens könnten wir Naloxon rezeptfrei zur Verfügung stellen. Zweitens könnten wir dafür sorgen, dass die Preise niedrig bleiben und die Preistreiberei durch die Pharmakonzerne verboten wird. Schließlich könnten wir es zur Standardpraxis machen, dass Naloxon jeder Person mit OUD und deren Familie und Freunden verschrieben wird und in gemeindenahen Umgebungen, ähnlich wie Defibrillatoren, verfügbar ist.

Welche anderen Arten von Behandlung und Unterstützung sind neben MOUD wichtig, um die Wahrscheinlichkeit einer langfristigen Genesung bei diesen Personen zu erhöhen?

Dr. Thakrar: Die Pflege von OUD muss personalisiert sein. Einige Patienten gehen mit Medikamenten allein in die Genesung über, aber viele benötigen oder profitieren von Psychotherapie, Fallmanagement, Wohnhilfe, Peer-Unterstützung oder einer Kombination dieser Dienste.

Es ist auch wichtig, sich daran zu erinnern, dass selbst Patienten, die keine Abstinenz wünschen, eine mitfühlende, evidenzbasierte Betreuung verdienen, um die Schäden des Drogenkonsums zu verringern. Dazu gehören Harm-Reduction-Dienste wie der Austausch von Spritzen, die Verteilung von Naloxon, um eine Überdosierung rückgängig zu machen, Orte zur Vorbeugung von Überdosierungen (auch als sichere Konsumstellen bekannt) und Housing-First-Bestimmungen, die keine Abstinenz als Voraussetzung für eine Unterkunft vorschreiben.

Dr. Wakeman: Medikamente sind bei weitem die wirksamste Behandlung für OUD. Zusätzliche psychosoziale Behandlungen sollten verfügbar, aber niemals erforderlich sein. Genesungsunterstützungen wie Genesungscoaching oder gemeindebasierte Optionen wie Genesungszentren und gegenseitige Hilfe können hilfreich sein, sollten aber auch freiwillig sein.

Nichtbehandlungshilfen, die sich mit sozialen Determinanten der Gesundheit befassen, sind absolut lebensnotwendig und nicht ausreichend ausgestattet. Wohnen ist entscheidend. Es ist unglaublich schwierig, sich für eine chronische Erkrankung zu behandeln, wenn Sie täglich mit Traumata, Armut, Rassismus und Nichtunterbringung zu tun haben. Die Beseitigung dieser breiteren Hindernisse muss Teil umfassender Lösungen für die Überdosiskrise sein.

Offenlegung: Wie in ihrem Artikel erwähnt, erhielt Dr. Wakeman während der hier beschriebenen Studie persönliche Gebühren von OptumLabs.

Verweise

1. Steenhuysen J, Trotta D. Die Zahl der Todesfälle durch Drogenüberdosis in den USA steigt um 30 %, um während der Pandemie zu verzeichnen. Reuters. 14. Juli 2021. Online abgerufen am 26. Juli 2021.

2. Weltgesundheitsorganisation. COVID-19 stört die psychiatrischen Dienste in den meisten Ländern, WHO-Umfrage. 5. Oktober 2020. Online abgerufen am 26. Juli 2021.

3. Capurso N. Auf dem Weg zu einer genauen Terminologie für die Behandlung von Opioidkonsumstörungen. Kommentieren [Fairley M, Humphreys K, Joyce VR, et al. Cost-effectiveness of treatments for opioid use disorder. JAMA Psychiatry. 2021;78(7):767-777. doi:10.1001/jamapsychiatry.2021.0247]

4. Wakeman SE, Larochelle MR, Ameli O, et al. Vergleichende Wirksamkeit verschiedener Behandlungspfade für Opioidkonsumstörungen. JAMA-Netz geöffnet. 2020;3(2):e1920622. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.20622

5. Thakrar AP, Furfaro D, Keller S, Graddy R, Buresh M, Feldman L. Eine von einem Bewohner geleitete Intervention, um den Beginn der Buprenorphin-Erhaltungstherapie bei hospitalisierten Patienten mit Opioidkonsumstörung zu erhöhen. J Hosp Med. 2021;16(6):339-344. doi:10.12788/jhm.3544

6. Fairley M., Humphreys K., Joyce VR, et al. Kostenwirksamkeit der Behandlung von Opioidkonsumstörungen. JAMA Psychiatrie. 2021;78(7):767-777. doi:10.1001/jamapsychiatry.2021.0247

7. Kosten TR, Petrakis IL. Die versteckte Epidemie von Opioid-Überdosierungen während der Pandemie der Coronavirus-Krankheit 2019. JAMA Psychiatrie. 2021;78(6):585-586. doi:10.1001/jamapsychiatry.2020.4148

8. Verwaltung von Drogenmissbrauch und psychischen Gesundheitsdiensten. FAQs zu den neuen Buprenorphin-Praxisleitlinien. Online-Zugriff am 26. Juli 2021.

Dieser Artikel erschien ursprünglich auf Psychiatry Advisor

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