Infectious Disease

Empfänger von Organtransplantaten sollten keine Immunität gegen den COVID-19-Impfstoff annehmen

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Boyarsky-Berichte gewähren Unterstützung von der Familie Ben-Dov. In der Studie finden Sie alle relevanten finanziellen Angaben aller anderen Autoren.

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Nur 54% der Empfänger von Organtransplantaten weisen nach Erhalt des COVID-19-Impfstoffs nach Angaben in zwei in JAMA veröffentlichten Forschungsbriefen Hinweise auf eine Antikörperentwicklung auf.

“Diese Studie war wichtig, da Transplantatempfänger und andere immungeschwächte Personen von den ursprünglichen Impfstoffversuchen ausgeschlossen wurden.” Brian J. Boyarsky, MD, der Medizinischen Fakultät der Johns Hopkins University in Baltimore berichtete Healio Rheumatology. “Wir wussten nicht, wie gut diese hoch immunogenen Impfstoffe bei Transplantatempfängern funktionieren würden.”

“Der große Vorteil ist, dass geimpfte Transplantatempfänger nach der Impfung keine Immunität annehmen sollten”, sagte Dr. Brian J. Boyarsky gegenüber Healio Rheumatology.

Um die Immunogenität von mRNA-Impfstoffen bei immungeschwächten Personen zu analysieren, führten Boyarsky und Kollegen zwei Studien durch, in denen zunächst die quantifizierte humorale Reaktion auf die erste Dosis des COVID-19-Impfstoffs und anschließend die Antikörperreaktion nach der zweiten Dosis bei Feststoffen untersucht wurden Organtransplantationsempfänger.

Erste Dosis: Nur 17% zeigen eine Antikörperantwort

Die erste Studie umfasste 436 Transplantatempfänger, die über soziale Medien aus den USA rekrutiert wurden und zwischen dem 16. Dezember 2020 und dem 5. Februar den COVID-19-Impfstoff erhielten. Keiner hatte zuvor positiv auf COVID-19 getestet.

Brian J. Boyarsky

Blutproben wurden entweder zu Hause vom Patienten mit dem TAPII-Blutentnahmegerät oder über eine Standardvenenpunktion entnommen. TAPII-Proben wurden unter Verwendung des EUROIMMUN-Anti-SARS-CoV-2 S-Enzymimmunoassays bewertet, der auf Antikörper gegen die S1-Domäne des SARS-CoV-2-Spike-Proteins testet. In der Zwischenzeit wurden die Venenpunktionsproben mit dem Roche Elecsys-Anti-SARS-CoV-2 S-Enzymimmunoassay getestet, mit dem Antikörper gegen die Rezeptorbindungsdomäne des SARS-CoV-2-Spike-Proteins gefunden werden sollen.

Unter den Teilnehmern lag das Durchschnittsalter bei 55,9 Jahren, 61% waren Frauen und 89% waren Weiße. Zweiundfünfzig Prozent erhielten den Pfizer-BioNTech-Impfstoff, während die restlichen 48 Prozent mit dem Moderna-Impfstoff geimpft wurden. Die mediane Zeit seit dem Transplantationsverfahren betrug 6,2 Jahre, und die häufigsten Therapien zur Aufrechterhaltung der Immunsuppression umfassten Tacrolimus in 83%; Kortikosteroide in 54%; und Mycophenolat 66%. Andere Therapien umfassten Azathioprin in 9%; Sirolimus in 4%; und Everolimus in 2%.

Nach Angaben der Forscher zeigten 17% der eingeschlossenen Transplantatempfänger im Median 20 Tage nach der ersten Dosis eine nachweisbare Antikörperantwort (95% CI, 14% bis 21%). Darüber hinaus entwickelten Teilnehmer, die eine Immunsuppressionstherapie gegen Metaboliten erhielten, mit geringerer Wahrscheinlichkeit eine Antikörperantwort als Teilnehmer, die keine solche Immunsuppressionstherapie erhielten – 37% im Vergleich zu 63% (angepasster IRR = 0,22; 95% CI, 0,15–0,34) ). Ältere Teilnehmer hatten auch weniger wahrscheinlich eine Antikörperantwort mit einer angepassten IRR von 0,83 (95% CI, 0,73-0,93) pro 10 Jahre.

Patienten, die den Moderna-Impfstoff erhielten, entwickelten mehr als doppelt so häufig eine Antikörperantwort wie Patienten, die die Pfizer-Formulierung erhielten – 69% gegenüber 31% (angepasstes Inzidenzratenverhältnis = 2,15; 95% CI, 1,29-3,57). Den Forschern zufolge wurden seine Ergebnisse weitgehend in einer Sensitivitätsanalyse bestätigt, die auf 245 Teilnehmer beschränkt war, die 14 bis 21 Tage nach der Impfung getestet wurden (bereinigter IRR = 2,29; 95% CI, 1,32-3,94).

Zweite Dosis: Verbesserte Reaktion, aber die Risiken bleiben bestehen

Die zweite Studie umfasste 658 Transplantatempfänger, alle ohne vorherige Bestätigung von COVID-19, die ihre Zwei-Dosis-Impfstoffserie zwischen dem 16. Dezember 2020 und dem 13. März abgeschlossen hatten. Alle Teilnehmer wurden bis zum 13. April beobachtet Die Forscher verwendeten semiquantitative serologische Anti-Spike-Tests mit dem Roche Elecsys-Anti-SARS-CoV-2 S-Enzymimmunoassay unter Verwendung eines positiven Cutoffs von mindestens 0,8 U / ml oder des EUROIMMUN-Enzymimmunoassays mit einem positiven Cutoff von mindestens 1,1 willkürlich Einheiten.

Nach Angaben der Forscher registrierten 54% der Teilnehmer im Median 29 Tage nach der zweiten Dosis eine nachweisbare Antikörperantwort (95% CI, 50% bis 58%). Insgesamt zeigten 15% sowohl nach der ersten als auch nach der zweiten Dosis eine messbare Antikörperantwort, während 46% nach beiden Dosen keine Antikörperantwort zeigten. Ungefähr 39% hatten nach Dosis 1 keine Antikörperantwort, zeigten jedoch später nach Dosis 2 eine Antikörperantwort.

Die mittleren Antikörperspiegel unter allen Teilnehmern nach der zweiten Dosis betrugen 2,14 U / ml für den Roche-Test und 1,23 willkürliche Einheiten für den EUROIMMUN-Immunoassay. Unter den Teilnehmern mit einer Antikörperantwort nach Dosis zwei betrugen die mittleren Antikörperspiegel 142,1 U / ml und 6,48 willkürliche Einheiten, verglichen mit 34,7 U / ml und 5,05 willkürlichen Einheiten unter denen ohne Antikörperantwort nach Dosis eins und mehr als 250 U /. ml und 9,23 willkürliche Einheiten bei denen, die nach der ersten Dosis eine Reaktion registrierten.

Von den 473 Teilnehmern, die Antimetaboliten einnahmen, zeigten 8% nach den Dosen eins und zwei eine Antikörperantwort, und 57% zeigten nach beiden Dosen keine Antikörperantwort, während 35% erst nach der zweiten Dosis eine Antikörperantwort zeigten. Von den 185 Teilnehmern, die keine Antimetaboliten erhielten, zeigten 32% nach beiden Dosen eine Antikörperreaktion, 18% zeigten nach beiden Dosen keine Reaktion, 50% zeigten erst nach der zweiten Dosis eine Reaktion.

Fazit: “Transplantationsempfänger sollten keine Immunität annehmen.”

“Der große Vorteil ist, dass geimpfte Transplantatempfänger nach der Impfung keine Immunität annehmen sollten”, sagte Boyarsky. “Selbst unter denen, die serokonvertiert hatten, waren ihre Antikörperspiegel relativ niedriger als bei Menschen mit kompetentem Immunsystem.”

Trotz dieser Ergebnisse sagte Boyarsky, er ermutige Transplantatempfänger weiterhin, den COVID-19-Impfstoff zu erhalten. Er betonte auch die Bedeutung der Impfung bei Menschen, die denen nahe stehen, die immungeschwächt sind.

“Die Antikörperantwort auf die Impfung ist ein Teil der stärkeren Immunantwort auf die Impfung”, sagte Boyarsky. „Trotz relativ geringer Antikörperreaktionen empfehlen wir die Impfung von Transplantatempfängern. Es ist auch besonders wichtig, dass Familienmitglieder, Freunde und soziale Netzwerke der immungeschwächten Menschen geimpft werden, um den Schwächsten ein gewisses Maß an Schutz zu bieten. “

Perspektive

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Gordon KW Lam, MD, FACR, und Andrew J. Laster, MD, FACR

Eine der größten Herausforderungen für Ärzte, die an der COVID-19-Pandemie leiden, besteht darin, die Immunogenität der derzeit verfügbaren Impfstoffe im Zusammenhang mit unseren Patienten zu bestimmen, die aufgrund ihrer Grunderkrankung und / oder medikamentösen Therapie immungeschwächt sind. Wir sehen gerade erst Berichte, die auf mögliche Bedenken bei Patienten mit vererbbaren und erworbenen Immunschwächekrankheiten, lymphoproliferativen Störungen sowie Organtransplantationen und Patienten mit rheumatischen und muskuloskelettalen Erkrankungen (RMD) hinweisen, die mit immunmodulatorischen Therapien behandelt werden.

Bisher beschränken sich die meisten dieser Studien auf die Dokumentation der quantitativen Antikörperantwort auf das S (Spike) -Protein unter Verwendung leicht verfügbarer kommerzieller Assays. Aber welche klinische Bedeutung haben diese Berichte, wenn keine Details zur Neutralisierung von Antikörpern oder zu anderen Messungen der B- und T-Zellfunktion vorliegen?

Gordon KW Lam

Die ACR COVID-19 Vaccine Clinical Guidance Task Force warnt uns davor, „routinemäßig Labortests zur Beurteilung der Immunität gegen COVID-19 nach der Impfung anzuordnen“, da die erwartete Reaktion auf die Impfung bei RMD wahrscheinlich abgestumpft ist. Daher haben Patienten möglicherweise nicht den gleichen Schutz wie die Teilnehmer an den klinischen Impfstoffstudien, die gesund und immunkompetent waren.

Genauso wichtig ist jedoch unser mangelndes Verständnis der immunologischen Reaktionen auf Impfungen, die nicht durch einen Antikörpertest gemessen werden, wie z. B. T-Zell-Reaktionen. Der Patient kann trotz fehlender Antikörper gegen das SARS-CoV-2-Spike-Protein weiterhin von der Impfung profitieren. Dementsprechend kann unsere Mitteilung an Patienten über ihre Antikörperergebnisse durch unseren bislang begrenzten Kontext behindert werden.

Andrew J. Laster

Die Task Force hat auch Empfehlungen zur Dosierung und zum Zeitpunkt der immunmodulatorischen Therapien gegeben, die wir als Rheumatologen einsetzen. Zum größten Teil basieren diese auf fundierten Vermutungen, die verfügbare Daten von anderen Impfstoffplattformen verwenden, die zur Vorbeugung anderer Infektionskrankheiten wie Influenza, Herpes zoster, Virushepatitis und Streptococcus pneumoniae verwendet werden.

Entscheidend ist, dass uns derzeit keine realen Daten zu den neuartigen Nukleinsäure-Impfstoffplattformen für SARS-CoV-2 fehlen, die in Liposomen eingekapselte mRNA verwenden. Es wurden Bedenken hinsichtlich der möglichen Wirkung immunmodulatorischer Therapien geäußert, die die Anzahl und Funktion von T- und B-Zellen direkt verändern, insbesondere Rituximab, Abatacept, Mycophenylat und Belimumab.

Fragen gibt es zuhauf. Benötigen wir weitere Hinweise nicht nur zum Zeitpunkt von Rituximab nach der letzten Impfstoffdosis, sondern auch zum vorderen Ende? Wie lange sollten wir nach der letzten Rituximab-Dosis warten, bevor wir den Impfstoff verabreichen? Ist es überhaupt möglich, 4 bis 5 Monate oder länger mit der Standard-Rituximab-Dosis von 1000 mg zu warten, die zweimal im Abstand von zwei Wochen verabreicht wird, oder sollten wir in Betracht ziehen, nur eine einzige 1000-mg-Infusion zu verabreichen? Gibt es einen potenziellen Wert bei der Verwendung von Lymphozyten-Aufzählungsfeldern, um festzustellen, ob sich CD19 / CD20 + B-Zellen vor der Verabreichung des Impfstoffs neu besiedelt haben? Ist es weniger wahrscheinlich, dass 1000 mg / Tag Mycophenylat die Immunogenität des Impfstoffs beeinträchtigen als 2000 mg / Tag, oder sind 500 mg Abatacept, das monatlich infundiert wird, 1000 mg vorzuziehen?

Sind die Pfizer- und Moderna-mRNA-Impfstoffe mit Booster für alle verdächtigen immunmodulatorischen Therapien immunogener als der Einzeldosis-Adenovirus-Impfstoff von Johnson & Johnson? Sollten wir uns auch Sorgen über Methotrexat- und JAK-Inhibitoren machen und die Dosierung und / oder den Zeitpunkt dieser Medikamente angesichts der uns bekannten Impfstoffdaten anpassen – einschließlich Studien zu Influenza und H. zoster – oder wird die Immunogenität mit dem aktuellen SARS-CoV ausreichend sein -2 Impfstoffe, bei denen eine Änderung der Dosierung und des Zeitpunkts nicht erforderlich ist?

Mit zunehmenden Bedenken, dass eine Herdenimmunität möglicherweise nicht erreichbar ist, können SARS-CoV-2-Varianten und -Mutationen auftreten, die Modifikationen der aktuellen Impfstoffe erfordern, oder der durch die aktuellen Impfstoffe gebotene Immunschutz kann mit der Zeit einfach nachlassen. Daher erscheint es plausibel, dass wir eine erneute Impfung benötigen. Unter diesen Umständen können Fragen, die nicht nur die Dosierung und den Zeitpunkt unserer immunmodulatorischen Therapien betreffen, sondern auch, welche Medikamente zur Behandlung unserer Patienten mit RMD ausgewählt werden sollen, eine noch größere Bedeutung haben.

Gordon KW Lam, MD, FACR, und Andrew J. Laster, MD, FACR

Berater für Arthritis und Osteoporose der Carolinas

Offenlegung: Laster berichtet über Sprechgebühren von Amgen, Novartis, Myriad / Crescendo, Eli Lilly, Pfizer, Exagen und Genentech sowie Beratungsgebühren von Amgen und Eli Lilly. Lam berichtet über Beratungs- und Sprechgebühren von Abbvie, AstraZeneca, Aurinia, Bristol Myers Squibb, GlaxoSmithKline, Janssen, Pfizer, Sanofi und UCB.

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