Infectious Disease

Rolle monoklonaler Antikörper, Rekonvaleszenzplasma?

03. Februar 2021

7 min lesen

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Offenlegung:
Calabrese meldet keine relevanten finanziellen Angaben. Winthrop-Beratungsgebühren von Pfizer, AbbVie, UCB, Eli Lilly, Galapagos, GlaxoSmithKline, Roche, Gilead, Bristol Myers Squibb, Regeneron, Sanofi, AstraZeneca und Novartis sowie Forschungsstipendien von Bristol Myers Squibb und Pfizer.

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Der November 2020 war für COVID-19 in den USA eine düstere Zeit und markierte den Beginn einer brandneuen Infektionswelle, die durch Zusammenkünfte in den Ferien ausgelöst wurde und eine Explosion von Fällen auslöste.

Bis zum Ende dieses Monats war in den letzten 30 Tagen etwa ein Drittel aller Fälle des Landes gemeldet worden. In dieser Zeit verdoppelten sich die Krankenhausaufenthalte und mehr als 36.900 Amerikaner starben – etwa 51 Menschen pro Stunde.

“Ich denke, der Impfstoff-Rollout war bisher langsamer als erhofft”, sagte Kevin L. Winthrop gegenüber Healio Rheumatology. „Ich denke, die Impfung wird einige Zeit in Anspruch nehmen, daher werden die monoklonalen Antikörper sicherlich für eine Weile ihre Nützlichkeit haben. Selbst wenn Sie eine weit verbreitete Impfstoffabdeckung haben, werden sie meiner Meinung nach von Nutzen sein. “ Quelle: Adobe Stock

Es gab jedoch eine positive Nachricht: Am 9. November erteilte die FDA eine Notfallgenehmigung für die monoklonale Antikörpertherapie Bamlanivimab von Eli Lilly & Co. zur Behandlung von leichtem bis mittelschwerem COVID-19 bei Erwachsenen und Kindern. Diese Ankündigung, kombiniert mit mehreren klinischen Studien, in denen die Verwendung von hochdosiertem humanem Rekonvaleszenzplasma und konzentrierten monoklonalen Antikörpern gegen COVID-19 untersucht wurde, gab Anlass zur Hoffnung, diese Therapien zum Schutz vor schweren Krankheiten nach einer Coronavirus-Infektion einzusetzen.

Dann, einen Monat später, genehmigte die FDA den ersten Impfstoff gegen COVID-19 und veränderte damit die Landschaft in Bezug auf die Prävention von Krankheiten. Welche Rolle spielen monoklonale Antikörper und Rekonvaleszenzplasma angesichts der anhaltenden Verbreitung von Impfstoffen bei der Behandlung von COVID-19?

Um diese Frage zu beantworten, setzte sich Healio Rheumatology mit zusammen Cassandra Calabrese, DO, Direktor der Klinik für Rheumatologie-Infektionskrankheiten und Schulungsprogramm der Cleveland Clinic, und Kevin L. Winthrop, MD, MPH, Direktor des Zentrums für Studien zu Infektionskrankheiten an der Oregon Health & Science University.

Zu den Diskussionsthemen gehörten die genehmigten Verwendungen von monoklonalen Antikörpern und Rekonvaleszenzplasma für COVID-19, ihre fortgesetzte Nützlichkeit bei der Fortsetzung der – wenn auch langsamen – nationalen Einführung von Impfstoffen sowie Bedenken hinsichtlich der Logistik, diese Therapien an Patienten weiterzugeben.

F: Welche Rolle spielen monoklonale Antikörper und Rekonvaleszenzplasma jetzt bei der Behandlung von COVID-19?

Kalabresisch: Gegenwärtig spielt monoklonale Antikörper bei Patienten mit leichtem bis mittelschwerem COVID-19 eine Rolle, die keinen zusätzlichen Sauerstoff benötigen und vor allem zu Hause und nicht im Krankenhaus sind. Die Zielgruppe der EUA sind Patienten, bei denen das Risiko eines Fortschreitens zu schwerem COVID-19 und / oder einer Krankenhauseinweisung besteht. In unserer Einrichtung können sich Patienten mit immunvermittelten entzündlichen Erkrankungen für die Behandlung mit monoklonalen Antikörpern qualifizieren, wenn sie bestimmte Kriterien erfüllen, z. B. Prednisonäquivalent von 10 mg oder mehr täglich, Rituximab oder Sulfasalazin.

Cassandra Calabrese

Dies sind Risikofaktoren für schlechte Ergebnisse, die in den Daten der COVID-19 Global Rheumatology Alliance hervorgehoben werden.

In Bezug auf Rekonvaleszenzplasma ist die EUA nur für die stationäre Behandlung vorgesehen. Es gibt viele widersprüchliche Studien zum potenziellen Nutzen von Rekonvaleszenzplasma, wobei neuere Studien darauf hinweisen, dass die Effektgröße auf diejenigen mit einer Symptomdauer von 72 Stunden oder weniger und nicht auf Sauerstoff beschränkt zu sein scheint. Dies steht in Konflikt mit der EUA, da Patienten während dieses Symptomdauerfensters meistens nicht ins Krankenhaus eingeliefert werden. Neuere Studien legen auch nahe, dass Rekonvaleszenzplasma, das SARS-CoV-2-IgG mit hohem Titer enthält, am vorteilhaftesten bei der Verringerung des Fortschreitens und des Todes von Krankheiten ist.

Derzeit sind die Daten widersprüchlich und sowohl das NIH als auch das IDSA empfehlen die Verwendung von Rekonvaleszenzplasma außerhalb der Verwendung einer klinischen Studie nicht.

Winthrop: Im Moment spielen sie leider nicht genug eine Rolle. Nicht viele Orte im Land bieten diese Therapien an, hauptsächlich weil dies ein Machbarkeitsproblem ist. Es ist schwierig, Menschen mit COVID-19 einen neuen Raum für Infusionen zu schaffen. Die meisten Infusionszentren, die wir haben, halten COVID-Patienten fern. Sie erhalten Patienten zur Chemotherapie oder ihre Immunmodulatoren oder was auch immer sie bekommen, und dies sind keine Orte, an denen wir Menschen mit COVID haben wollen. Ich weiß, dass einige den nötigen Platz haben und andere versuchen, Platz zu schaffen. Ich denke jedoch, dass die Anwendung dieser Therapien im ambulanten Bereich dadurch eingeschränkt wurde.

Kevin L. Winthrop

Wie Sie wissen, sind die monoklonalen Antikörper für Personen in ambulanten Einrichtungen für Notfälle zugelassen, und es gibt Daten, die ihre Verwendung bei Personen in dieser Umgebung belegen. Ich denke, sie sind wirksam – es wurde gezeigt, dass sie die Viruslast verringern und das Risiko für spätere Krankenhausaufenthalte verringern. Ich vermute, dass sie eine größere Rolle spielen werden, da mehr Einrichtungen Wege finden, sie tatsächlich zu verwalten.

Das Plasma ist wahrscheinlich monoklonalen Antikörpern insofern ähnlich, als je früher Sie es verwenden, desto mehr Wirkung wird es haben. Zumindest bei den monoklonalen Antikörpern im ambulanten Bereich, wo die meisten Menschen neu in ihrer Infektion sind, scheint es, dass sie selbst noch keine Antikörperantwort ausgelöst haben. Hier sehen wir den Nutzen. Für Menschen, die früher im Verlauf ihrer Infektion sind, gibt es wahrscheinlich einige Vorteile, ob sie im Krankenhaus sind oder nicht. Wir warten jedoch immer noch auf die Daten aus laufenden Studien – sie sind noch nicht vollständig aussortiert.

F: Untersuchen Studien diese Optionen noch als Eindämmungsoption oder unterstützende Therapie für Patienten mit COVID-19?

Kalabresisch: Eine Studie in US-Pflegeheimen hat gezeigt, dass der monoklonale Eli Lilly-Antikörper Bamlanivimab dazu beitragen kann, Patienten vor der Entwicklung von symptomatischem COVID-19 zu schützen. Dies wurde in einer Pressemitteilung am 21. Januar angekündigt. Bamlanivimab reduzierte das Risiko für COVID-19 bei Pflegeheimbewohnern um bis zu 80%.

Wir finden dies interessant, jedoch ist nicht ganz klar, wie der monoklonale Antikörper als Prophylaxe verwendet werden würde, beispielsweise während eines COVID-19-Ausbruchs in einem Pflegeheim. Es gibt viele laufende Studien, in denen sowohl Rekonvaleszenzplasma als auch Monoklonale untersucht werden, die auf clinicaltrials.gov aufgeführt sind.

Winthrop: Es gibt noch Versuche für Plasma sowie für monoklonale Antikörper. In Bezug auf Letzteres versucht Regeneron herauszufinden, wie sie in stationären Einrichtungen eingesetzt werden können. Wir warten immer noch auf Daten aus einigen dieser Studien.

Es gibt auch Studien, die sich mit Kontakten und Möglichkeiten befassen, um eine neue Infektion zu verhindern. Wenn die Studien überwiegend positiv sind, spielt möglicherweise auch die Prävention eine Rolle. Ich denke jedoch, dass es schwieriger ist zu sehen, wie man es in einer Präventions- oder Kontaktumgebung außerhalb besonderer Umstände einsetzt. Wenn Sie einen Fall mit wirklich risikoreichen Personen haben, wie zum Beispiel in einem Pflegeheim, dann könnten Sie vielleicht den Fall für die Verwendung begründen. Es müsste eine Art individualisierte Sache sein oder spezifisch für die Umgebung, in der ein hohes Risiko für den Fall einer Person besteht, in der man über eine Prophylaxe nachdenken könnte.

Ich denke jedoch, dass der derzeit naheliegendste Ort für die Anwendung der Antikörpertherapie – und eigentlich unser Ziel – darin besteht, sie zu verwenden, um den Tod und das Fortschreiten von Menschen zu verhindern, die Risikofaktoren dafür haben, dass sie nach einer Infektion nicht gut abschneiden.

F: Lohnen sich diese Studien nach der Entwicklung von Impfstoffen noch?

Winthrop: Ich mache. Ich denke, der Impfstoff-Rollout war bisher langsamer als von irgendjemandem erhofft. Ich denke, die Impfung wird einige Zeit in Anspruch nehmen, daher werden die monoklonalen Antikörper sicherlich für eine Weile ihre Nützlichkeit haben. Selbst wenn Sie eine weit verbreitete Impfstoffabdeckung haben, werden sie meiner Meinung nach von Nutzen sein. Nicht jeder hat eine angemessene Impfreaktion und nicht jeder wird durch den Impfstoff geschützt – sie sind nicht 100%. Es wird immer noch Gründe geben, diese Behandlungen bei Einzelpersonen anzuwenden. Wir wissen auch nicht, wie lange der Impfstoff hält oder Schutz bietet. Daher ist es wichtig, dass wir diese Therapien weiterentwickeln.

Ein weiteres Problem ist die Einführung neuer COVID-19-Sorten in der Zukunft. Ich denke, wir werden die Fähigkeit brauchen, uns nach der Impfung anzupassen. Ich hoffe, wir entwickeln sie weiter, weil ich denke, wir werden sie brauchen.

Kalabresisch: Selbst mit der Einführung sicherer und wirksamer Impfstoffe gegen COVID-19 werden wir immer dringend Strategien zur Behandlung von COVID-19 benötigen, bis die Mehrheit der Bevölkerung geimpft ist und die Zirkulation von SARS-CoV-2 in der Gemeinschaft abnimmt , insbesondere um das Fortschreiten zu schweren Krankheiten zu reduzieren. Alle Mittel zur Verringerung des Infektionsrisikos und des Risikos des Fortschreitens zu einer schweren Krankheit nach einer Infektion sind von entscheidender Bedeutung.

F: Welche Bedenken bezüglich dieser Behandlungsoptionen haben Sie von Rheumatologen gehört?

Winthrop: Ich habe keine Bedenken gehört. Ich denke, wenn es Bedenken gibt, ist es so, dass sie nicht so weit verbreitet sind, wie sie sein sollten.

Kalabresisch: Das Hauptanliegen der Monoklonalen ist die Logistik – wie kann dies Patienten erreicht werden, die zu Hause mit COVID-19 krank sind? Dies erfordert die Präsentation für eine ambulante Infusion. Die Infusionszeit beträgt eine Stunde, wobei eine Stunde für die Beobachtung nach Abschluss der Infusion benötigt wird. Wie Sie sich vorstellen können, erfordert dies einige koordinierende und solide Sicherheitsmaßnahmen, auch für Gesundheitsdienstleister, die in diesen ambulanten Infusionszentren arbeiten.

Außerdem müssen Patienten innerhalb von 10 Tagen nach Auftreten der Symptome infundiert werden. Besondere Bedenken in Bezug auf Rekonvaleszenzplasma bestehen darin, dass die Daten, die den Nutzen zeigen, außerhalb der EUA-Indikationen zu liegen scheinen – EUA für stationäre Patienten, Nutzen für die Behandlung früher Krankheiten – sowie die Feststellung, dass Rekonvaleszenzplasma mit hohem Titer am effektivsten zu sein scheint. Die Grenzwerte für Hochtiter gegenüber Niedrigtiter sind jedoch nicht klar standardisiert, und es werden viele verschiedene Assays verwendet.

F: Was sind die möglichen Nebenwirkungen oder Konflikte mit anderen Medikamenten?

Kalabresisch: Derzeit keine besonderen.

Winthrop: Die Daten, die zur Unterstützung der EUA gemeldet und verwendet wurden, haben in Bezug auf ambulante Patienten, bei denen Risikofaktoren für eine Progression mit Antikörpern angestrebt werden, recht gut ausgesehen. Die Wirksamkeit wurde berichtet und sieht vor allem sehr sicher aus. In diesen Personengruppen gab es keine Sicherheitssignale.

Die stationären Studien mit diesen Medikamenten – die stationären Studien von Eli Lilly – wurden aufgelöst, aber anscheinend nicht aus Sicherheitsgründen. Ich habe diese Daten jedoch noch nicht in einem Manuskript gesehen. Anscheinend lag es nur an einer mangelnden Wirksamkeit. Inzwischen hat Regeneron noch stationäre Studien. Wir wissen noch nicht wirklich über die stationäre Einstellung Bescheid.

Wenn Sie sich jedoch die Gesamtheit der bisher veröffentlichten Daten ansehen, ist es ziemlich klar, dass die Menschen, die weniger krank sind, die früher in ihrer Infektion waren und diejenigen, die selbst noch keine Antikörperantwort haben, Hier werden Sie den größten Nutzen aus diesen Therapien ziehen, und sie sehen bei diesen Personengruppen sicher aus.

Für mehr Informationen:

Cassandra Calabrese, DO, kann erreicht werden bei 9500 Euclid Ave., Schreibtisch A50, Cleveland, OH 44195; E-Mail: calabrc@ccf.org.

Kevin L. Winthrop, MD, erreichbar unter 270 Southwest Pavilion Loop OHSU-Ärztepavillon, Suite 320, Portland, OR 97239; E-Mail: winthrop@ohsu.edu.

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